Wer bezahlt was?

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Die Krankenkasse übernimmt in der Regel die Kosten für Leistungen in der Pflege, die vom behandelnden Arzt verordnet werden.


Auszug aus dem Krankenpflegegesetz – Sozialgesetzbuch SGB V § 37 Häusliche Krankenpflege


(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die Satzung kann bestimmen, daß die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 2 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 2 und 3 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches nicht zulässig.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.

Die Pflegeversicherung trat 1995 in Kraft und erspart seitdem vielen Pflegebedürftigen den Weg zum Sozialamt, sie ist aber nicht als Vollkasko zu sehen.


Wer ist laut Gesetz pflegebedürftig?

Das sind Personen, die durch körperliche, geistige oder seelische Erkrankungen oder Behinderungen nicht in der Lage sind, die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auszuführen und deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität bedürfen. In diesem Zusammenhang werden auch Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung berücksichtigt. Die Pflegebedürftigkeit muß auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate gegeben sein.

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen gleichermaßen erfasst und einbezogen. Ausschlaggebend dafür, ob jemand pflegebedürftig ist, wird in Zukunft allein der Grad der Selbständigkeit (Pflegegrad) sein, wobei der Grad der Selbstständigkeit in sechs verschiedene Bereiche gemessen werden soll. Die sechs Bereiche sind: 1. Mobilität, 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 4. Selbstversorgung, 5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Je nach Grad der Selbständigkeit gehören die Versicherten einer der 5 Pflegegrade an.

Welche Kosten übernimmt die Pflegeversicherung?

Geldleistung

Wenn Angehörige oder eine andere nicht in der Pflege ausgebildete Kraft Ihre Pflege übernimmt, beziehen Sie ausschließlich Geldleistungen von der Pflegekasse.

Pflegesachleistung

Wenn Sie einen Pflegedienst beauftragen Ihre Pflege zu übernehmen, wählen Sie Ihre gewünschten Hilfeleistungen im Rahmen der vom Gesetzgeber vorgegebenen Leistungskomplexe aus. Der Pflegedienst rechnet direkt mit der Pflegekasse ab.

Kombinationsleistung

Außerdem haben Sie die Möglichkeit einen Teil Ihrer Pflege selbst zu organisieren und einen Teil vom Pflegedienst übernehmen zu lassen.


Die Pflegegrade

Nach Antragstellung und Hausbesuch des Medizinischen Dienstes der Pflegekasse folgt die Einstufung in fünf mögliche Pflegegrade:

Pflegegrad 1 (geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)

Personen, die bei der Feststellung der Pflegegrade eine Punktzahl von 12,5 bis unter 27,0 erreichen, werden in Pflegegrad 1 eingestuft. Die Pflegekasse übernimmt:

• Beratung durch die Pflegekassen
• Beratung gemäß § 37.3
• Wohngruppenzuschlag
• Pflegehilfsmittel
• Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
• zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationäre Einrichtungen
• Pflegekurse für Angehörige
• Entlastungsleistungen in Höhe von 125,00 Euro pro Monat

Pflegegrad 2 (erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)

Personen, die bei der Feststellung der Pflegegrade eine Punktzahl von 27,0 bis unter 47,5 erreichen, werden in Pflegegrad 2 eingestuft. Die Pflegekasse übernimmt:

• bei Geldleistung 316,- €
• bei Pflegesachleistung 689,- €

Pflegegrad 3 (schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)

Personen, die bei der Feststellung der Pflegegrade eine Punktzahl von 47,5 bis unter 70,0 erreichen, werden in Pflegegrad 3 eingestuft. Die Pflegekasse übernimmt:

• bei Geldleistung 545,- €
• bei Pflegesachleistung 1.298,- €

Pflegegrad 4 (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit)

Personen, die bei der Feststellung der Pflegegrade eine Punktzahl von 70,0 bis unter 90,0 erreichen, werden in Pflegegrad 4 eingestuft. Die Pflegekasse übernimmt:

• bei Geldleistung 728,- €
• bei Pflegesachleistung 1.612,- €

Pflegegrad 5 (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung)

Personen, die bei der Feststellung der Pflegegrade eine Punktzahl von 90,0 bis unter 100,0 erreichen, werden in Pflegegrad 5 eingestuft. Die Pflegekasse übernimmt:

• bei Geldleistung 901,- €
• bei Pflegesachleistung 1.995,- €

Übersteigen die Kosten der Pflege die Leistungen der Pflegeversicherung, haben Sie, wenn Sie über ein geringes Einkommen verfügen, Anspruch auf Sozialhilfe. Dieses wird vom Sozialamt geprüft. Wir helfen Ihnen gerne bei der Antragstellung.

Solange keine Genehmigung des Sozialamtes vorliegt, sind Sie evtl. verpflichtet, die entstehenden Kosten zu tragen.

Bitte sprechen Sie uns an, wie wir die Situation einschätzen. Nehmen Sie gerne per eMail info@krankenpflege-schwerin.de oder Telefon +49 (0)385 3976211 mit der Häuslichen Kranken- und Altenpflege Szimtenings auf.


Beihilfe

Bei bestimmten Versicherten (z.B. Beamten) übernimmt die Beihilfe einen Teil der Kosten.

Deckt die Pflegeversicherung die Kosten nicht ab, kann es sein, dass sie die Differenz privat zuzahlen müssen.

Außerdem können Sie aus unserem vielseitigen Privatleistungskatalog Leistungen dazu buchen. Hier klicken für den Privatleistungskatalog!

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